漢方の養命庵　相談カード　　　　　　　　　　　整理番号：

記入日：　　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名   　　　　　年　　月　　日生　（　　才） 病名 　　　　　　　　　　　 身長 　　　　 cm
住所   発病年月 　　　　　　　  体重 　　　 　Kg
電話番号 　　　　　　　　　　　　　　　　  FAX 　　　　　　　　　　　　　　　  主な症状   
PCアドレス  
携帯アドレス  
　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　　）内は場所、右・左または数字を記入して下さい
体　格 筋骨質　　かた太り　　脂肪太り　　中肉　　水太り　　痩せ型
体　質 丈夫　　普通　　疲れやすい　　アレルギー体質　　冷え症・寒がり　　汗かき・のぼせ症　　暑がり
性　質 意志が強い　　怒りやすい　　神経質　　普通　　楽天的・気長　　弱い・涙もろい
全　身 眠れない　　寝汗をかく　　夢をよく見る　　いつも憂鬱　　物忘れがひどい　　平均就寝時刻（　　　時）
嗜好品 好き嫌いなし　　冷たい物が好き　　熱い物が好き　　好きな味（酸っぱい・苦い・甘い・辛い・塩辛い）
好きな食べ物（魚・肉・野菜）　　コーヒーが好き　　酒（１日　　合）　　　煙草（１日　　本）
顔　色 赤い（　　　）　　黒い　　黄色い　　普通　　白い　　青い　　むくみ　　つやがない　　肌荒れしている　　シミが多い
皮　膚 ざらざらしている　　分泌物が多い　　乾燥している　　湿っている　　痒い所がある（　　　　）　　普通
血　圧 高い（最高　　　　最低　　　　）　　普通　　低い（最高　　　　最低　　　　）
脈 強い　　速い　　太い　　浮いている　　沈んでいる　　細い　　遅い　　弱い　　普通
大　便 便秘（　　日に一回）　　出難い・硬い　　血便・痔　　硬い後軟らかい　　軟便　　下痢気味快便
小　便 １日（　　回）　　就寝後（　　回）　　一回量（多い・普通・少ない）　　色（赤い・黄色・白）　　残尿感・排尿痛
頭 痛い（　　　）　　重い　　のぼせる　　めまい　　ふらふらする　　頭に汗をかき易い　　フケが多い　　正常
眼 赤い（　　）　　痛い（　　）　　瞼が重い　　疲れる　　黄色い・青い　　視力減退　　涙が出やすい　　縁が黒い　　正常
耳・鼻 耳鳴り（　　）　　耳だれ（　　）　　難聴（　　）　　鼻づまり　　鼻汁　　鼻血　　匂いが分からない　　正常
口・喉
咳・痰		 口が苦い　　口が渇く（１日水　　ℓ）　　口臭が強い　　口内炎がよくできる　　唾がよく出る喉に異物感
咳（軽い・ひどい・空咳・ゼーゼー）　　痰（多い・少ない・粘い・薄い・血痰）　　異常なし
首・肩・背 首筋が凝る（　　）　　肩が凝る（　　）・肩痛（　　）　　背中が凝る（　　）・背部痛（　　）　　 異常なし
胸　脇 胸や脇に圧迫感・胸苦しい　　胸が痛む　　しゃっくり　　息苦しい　　動機・息切れ　　異常なし
胃 食欲不振　　胸やけ　　痛む　　重苦しい　　チャプチャプする　　吐き気がする　　げっぷが出る　　正常
腹 腹が張る　　すじ張る　　腹が痛む（全体・下部・左・右）　　腹がよく鳴る　　ガスがよくたまる
ガスがよく出る　　腹がモクモクよく動く　　腹に力がない　　腹が冷える　　異常なし
手
手指		 手（手のひらが湿ってベトベト　　　温かい　　　冷える　　　ほてる）
手指（冷えて痛む　　関節が痛む　　こわばる　　腫れる　　痺れる・震える・不自由）　　異常なし
腰 冷える　　痛む　　重い　　だるい　　ぎっくり腰（　　回）　　ヘルニアがある　　 異常なし
足・脚 足先が冷える　　足先が痺れる　　足先が震える　　脚が冷える　　脚がほてる　　脚が痛む　　脚が弱くなった
膝が痛む　　足関節が腫れる　　足関節がこわばる　　異常なし
婦人科 月経不順（遅・速・多・少・塊）　　月経困難　　月経痛　　おりものがある　　陰部が痒い　　子宮出血
流産癖　　人工中絶（　　回）　　不妊症　　月経異常　　子ども（　　人）
その他の
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　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（FAX）　　089-952-2030
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（住所）　　791-8065　愛媛県松山市三杉町7-27　漢方の養命庵